Le bien-fondé d’un arrêt maladie peut être contrôlé sur l’initiative de la Sécurité sociale et sur celle de l’employeur. Deux procédures distinctes qui obéissent à des règles différentes. Description.

La loi du 13 août 2004 a précisé les obligations des assurés en matière d’arrêt maladie et renforcé les possibilités de contrôle et de sanction de l’Assurance maladie. Les assurés doivent respecter, sous peine de sanctions, certaines formalités et peuvent faire l’objet d’un contrôle à leur domicile ordonné par le médecin-conseil de leur caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Des contrôles renforcés de l’assurance-maladie

• 48 heures pour envoyer son arrêt de travail. Le patient doit adresser son avis d’arrêt de travail (volets 1 et 2) au service médical de sa CPAM dans les 48 heures. Sinon, il s’expose à des sanctions en cas de nouvel envoi tardif dans les 24 mois. En cas de récidive, en effet (à moins d’une hospitalisation ou d’une réelle impossibilité), le montant des indemnités journalières relatives à la période écoulée entre la date de prescription de l’arrêt de travail et la date d’envoi est réduit de 50 %. S’il est salarié, le patient doit envoyer le volet 3 de son avis d’arrêt de travail à son employeur dans les 48 heures également.

• Les prolongations des arrêts de travail sont encadrées. Elles ne peuvent être prescrites que :

• par le médecin qui a prescrit le premier arrêt de travail ;
• par le médecin traitant du malade ou son remplaçant ;
• par un spécialiste s’il a été consulté à la demande du médecin traitant ;
• à l’occasion d’une hospitalisation.

Si la prolongation se fait en dehors de ces cas, le malade doit en indiquer la raison.

• Les horaires de sortie doivent être respectés. Outre la durée de l’arrêt, le médecin prescripteur doit mentionner sur le formulaire l’adresse du lieu de repos du salarié et, éventuellement, les horaires de sortie autorisés . Ces horaires sont valables aussi pour les week-ends et jours fériés, sous peine de voir ses indemnités journalières être réduites ou leur versement suspendu.

- Les contrôles sont plus fréquents.

Toute personne en arrêt de travail percevant des indemnités journalières peut faire l’objet d’un contrôle à son domicile, déclenché par le médecin conseil de sa CPAM. Désormais, les arrêts courts et répétitifs ou ceux dont le médecin prescripteur n’a pas précisé le motif sont davantage contrôlés. Ainsi, le contrôle est déclenché au sixième arrêt, après cinq arrêts de moins de quinze jours au cours des douze mois précédents.

A noter : l’employeur est systématiquement averti lorsque l’assurance-maladie décide de suspendre les indemnités journalières d’un salarié. Il peut alors décider de ne plus assurer le maintien de salaire de son employé (voir ci-après).

L’employeur peut lui aussi faire procéder à des contrôles

L’employeur a l’obligation de maintien de salaire lorsque ses salariés sont en arrêt de travail (loi sur la mensualisation du 19 janvier 1978). Concrètement, il doit verser un complément aux indemnités de l’assurance-maladie. Cette obligation lui confère aussi des pouvoirs de contrôle sur ces arrêts de travail, distincts de ceux de la Sécurité sociale. Ils ont été accrus par la loi du 18 décembre 2003.

- Le contrôle est effectué par un médecin de son choix. Dans la pratique, les employeurs s’adressent à des entreprises spécialisées (comme Securex, Mediverif…), qui emploient à la vacation des médecins de ville comme contrôleurs. Si le salarié est absent lors de la contre-visite, en dehors des heures de sortie autorisées sur son arrêt de travail, il doit prouver que son absence est due à un motif légitime (consultation médicale, séance de kiné, soins infirmiers, etc.).

- En cas d’abus, le maintien de salaire n’est pas dû. Quand ce médecin contrôleur estime l’arrêt non médicalement justifié, il transmet ses conclusions motivées au médecin conseil de la CPAM dont dépend le salarié. Si le médecin- conseil émet également un avis défavorable, la CPAM suspend le versement des indemnités journalières et envoie à l’employeur une copie de la notification de suspension adressée à l’assuré. L’employeur de son côté peut suspendre le versement des sommes qui assuraient le maintien de salaire du salarié fautif.

A noter : le respect du secret médical interdit au médecin-conseil toute communication d’avis individuel à l’employeur.

À savoir :

Prévenir l’absentéisme

• Le choix de stratégies à long terme.

Développer des politiques de réduction de l’absentéisme en amont peut être très profitable sur les plans financier et humain.

Les programmes que la CNAM met en place avec des entreprises volontaires en témoignent : le taux d’absentéisme baisse alors de façon conséquente. Ces programmes se composent de stages de management pour les agents de maîtrise, et d’une réflexion visant à améliorer l’environnement de travail (suppression du bruit, des tâches trop répétitives, par exemple…) et à favoriser la prise en compte des réalités familiales (mise en place de congés spéciaux pour enfants malades, entre autres aménagements possibles).

Combien coûte une contre-visite médicale ?

Combien coûte une contre-visite médicale ? Pour faire contrôler le bien-fondé des arrêts de travail de leurs salariés, les employeurs peuvent s’adresser à des sociétés spécialisées comme Securex, Dexia-Sofaxis, Contrôle médical Service, Mediverif… Leur tarif varie, en moyenne, de 100 à 200 euros HT la contre-visite, selon que celle-ci est effectuée par un généraliste ou un spécialiste, en semaine ou durant le week-end.

Source : Dominique Sicot | LEntreprise.com | Mis en ligne le 19/12/2006